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O prontuário sob a ótica da defesa médica

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Como bem sabemos, todo atendimento a um paciente sempre deve dar origem a um prontuário médico. Este documento deve ser considerado a espinha dorsal da linha temporal dentro da evolução de cada paciente. É, pois, documentação de suma importância, uma vez que serve a vários propósitos dentre os diversos atores do contexto assistencial.

Tanto para o paciente, como para o hospital, quanto para toda a equipe assistencial é documento vital porquanto os dados contidos promovem o adequado registro do atendimento, a facilitação do diagnóstico, a definição mais precisa de quais exames complementares serão necessários, possibilitando o tratamento mais rápido, eficiente e econômico. Viabiliza ainda a boa intercomunicação com a equipe multiprofissional, promovendo sua melhor integração e conseqüentemente a maior qualidade e segurança na prestação dos serviços. Também permite a retomada das informações sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência para os setores de outras especialidades, ou mesmo outras instituições.

Embora o prontuário seja sempre do paciente, o seu dever de elaboração e guarda cabe ao médico e as instituições de saúde. De fato a resolução CFM n° 1.638/2002, prevê que a responsabilidade pela guarda do prontuário é solidariamente repartida entre todos os envolvidos no atendimento, desde o médico assistente até o diretor técnico da instituição. Neste norte, a entrega do prontuário somente pode ser feita diretamente ao paciente ou ao seu representante legal devidamente constituído, seja pela lei ou por alguma forma idônea de representação. Os conselhos de medicina e a autoridade judiciária podem requisitá-lo para fins processuais, mas mesmo assim a entrega deve ser feita diretamente ao médico perito nomeado no processo, tomando-se o cuidado de solicitar o sigilo das informações lá contidas.

E é sob o aspecto processual/legal que verificamos a importância deste documento no contexto da defesa médica. Quer seja sob o âmbito judicial, administrativo, ou ainda ético, o prontuário médico passa a servir ao elevado propósito de defesa de todos os que compõem a equipe assistencial, bem como da instituição de saúde envolvida. Assim, a utilidade do prontuário vai muito além de manter registros sobre a evolução do paciente, pois, na medida em que é considerado um documento legal sob o qual ao mesmo tempo se registra e se respalda as condutas médicas, torna-se talvez o principal meio de prova da atividade médica, cujas informações ali apostadas gozam de presunção legal de veracidade na apuração dos fatos desencadeantes dos processos.

É bem verdade que esta presunção de veracidade é relativa, ou seja, pode ser desconstituída por outras provas, a exemplo das testemunhais e depoimentos pessoais das partes envolvidas e, ainda, outras que possam documentar os fatos, tais como gravações e filmagens. Daí a suma importância dos registros em prontuário serem feitos fidedignamente e em tempo o mais real possível, para que se evite então a contestação ou até mesmo a suspeita do julgador quanto aos dados lá encartados.

Neste contexto, passa a ter especial relevância a regra – alçada a obrigação ética, posto que inserida no atual código de ética médica –, que exige o emprego de letra legível quando o prontuário é confeccionado de forma manual. Se por um lado é atitude passível inclusive de reprimenda ética justamente por desvirtuar a sua função de promover a adequada comunicação entre os envolvidos na assistência ao paciente, por outro lado torna este importante meio de prova imprestável para uso em tribunais.

Vale insistir, o que tem valor decisivo é o prontuário, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do médico sobre o fato. Assim, em casos de registros omitidos ou irregulares, o médico pode perder a possibilidade de comprovação de que seus atos foram adequados. Nessa hipótese as alegações do paciente – que em geral tem uma experiência única e marcante com o atendimento médico questionado – passam a ter maior validade judicial que a memória do médico, que atende centenas de casos por mês.

De fato, a importância que nossos tribunais judiciais e cortes éticas imprimem a este documento é tamanha que eventual anotação incorreta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode ser enquadrado como crime de falsidade ideológica, previsto no artigo 299 do Código Penal: “omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.”

Por fim, temos que a “medicina de defesa” reforça a importância do prontuário e de seu preenchimento minucioso e completo. Em tempos que o paciente passou a ser tratado judicialmente como consumidor, exigindo sempre mais do atendimento médico, aliado a constante pressão da demanda pelos serviços, vem exigindo da atividade médica extremos cuidados para evitar ações judiciais ou éticas, cuidados estes que se iniciam no correto manejo do prontuário médico.

Por: Rodrigo Machado Leal – contato@lhmldireitomedico.com.br

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