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Prontuário Médico – O dever de guardar

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A advogada do LHML Direito Médico, Vanessa Lisboa de Almeida assina artigo sobre a importância da guarda do prontuário médico no site Academia Médica. Confira abaixo:

Inúmeras foram as vezes que fui procurada por médicos que possuíam a seguinte dúvida: O prontuário médico pertence ao paciente ou ao médico?

A dúvida sempre é precedida pela solicitação do paciente ao médico para obter seu prontuário. O prontuário médico é o documento construído pelo médico que contém informações sobre a saúde do paciente. Para dirimir essa dúvida,  Rodrigo Machado Leal – advogado especializado em Direito Médico esclarece “as informações contidas no prontuário médico são do paciente, em qualquer meio de armazenamento, porém sua propriedade física é da instituição onde o mesmo é assistido, quer seja uma unidade de saúde, quer seja um consultório particular, a quem cabe o dever da guarda de tais documentos”.

Dessa forma, ao médico, cabe a guarda desse documento disponibilizando ao paciente apenas a cópia integral e autêntica quando por ele solicitado.

O Conselho Federal de Medicina, na Resolução do CFM n.º 1.821/07 estabelece que os documentos médicos em suporte de papel devem ser arquivados por tempo não inferior a 20 (vinte) anos, a partir da data do último registro de atendimento do paciente. Nos casos de hospitais-maternidade, os prontuários de parto serão arquivados por dezoito anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10).

Com a era eletrônica e a necessidade de modernizar o meio de armazenamento de dados médicos dos pacientes, a Resolução1.821/07, instituindo a possibilidade de se manter prontuários médicos somente em meio eletrônico, ou digitalizar os de papel existentes. Uma vez que o prontuário esteja digitalizado, ou sendo ele produzido em meio eletrônico desde sua origem, a guarda do mesmo não mais se limita a 20 anos, devendo ser permanente, como estabelece o artigo 7º da mesma Resolução.

Leia Resolução do CFM nº 1.821/07 na íntegra AQUI. Ou logo abaixo você encontra os artigos editados na minuta de resolução do CFM e publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252:

RESOLVE:

Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente,  www.portalmedico.org.brwww.sbis.org.br.

Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais.

§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos – GED), que possua, minimamente, as seguintes características:

a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;

b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;

c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

Art. 3° Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal.

Art. 5º Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo certificado.

Art. 6° No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Art. 9º As atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários.

Art. 10° Estabelecer que o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, aprovado nesta resolução.

Art. 11° Ficam revogadas as Resoluções CFM nos 1.331/89 e 1.639/02, e demais disposições em contrário.

Art. 12° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 11 de julho de 2007

Edson de Oliveira Andrade                                                                Lívia Barros Garção

Presidente                                                                          Secretária-Geral

 

 

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